合宿制教習所お申込みフォーム

※本フォームは【仮申込み】です。 教習所・宿舎・入校日の空き状況を確認後、
当社からのご連絡をもって正式なお申込み確定となります。

※ご希望のプランに空きがない場合や、
条件資格に合わない場合は、その旨をご案内します。

グループでお申込みの場合は代表者の方1名がお申込みください。

※印は入力必須項目です。

教習所名 釧路自動車学校
※お名前（漢字）  例）南場　太郎
※お名前（全角カナ）  例）ナンバ　タロウ
※性別 男性 女性
※ご職業 高校生 大学生 専門学校生 アルバイト・パート 無職（無収入） 社会人
その他（）
※生年月日（半角数字） 年  月   日 例）1970 年 1月 1日
※郵便番号（半角数字） 〒  例）000-0000
※都道府県
※ご住所（全角） 市区町村：
丁目番地：

番地を忘れずに入力してください。　例：1-1-10
アパート・マンション名
（全角）
※携帯電話番号
（半角数字）		  例）08011111111
電話番号
（半角数字）		  例）09012345555
※国籍

※国籍により、ご用意いただく書類が異なります。
※E-mail
（半角英数字）
例）abc@kyoushujo.com
メールアドレスの入力間違いにお気をつけください。
※お申し込み番号の入力

運転免許パンフレットを持っていますか？

パンフレット裏表紙右下の「お申し込み番号」欄に記載されている番号を下の空欄に必ず下ご入力ください。

※「店番・店名と記載されている場合も同様に、記入欄に記載されている番号または店舗名などをご入力ください。
例）123-45　※裏面に記載されています
※取得したい免許  普通車AT（オートマ）
 普通車MT（マニュアル）
 普通二輪MT
 普通二輪AT
 同時教習の方はここをチェック
上記の中であてはまる全ての車種をチェックして下さい
※出発地
※入校日１ 月 日
※入校日２ 月 日
※グループ人数
※グループの方はまず代表者の方1名様にお申込み頂きます。下部の備考欄に同伴者のお名前と性別をご入力ください。ご予約確定後、同伴の方のお申込み方法をご案内いたします。
※希望宿泊プラン
※持っている免許の種類  なし
 原付
 小型二輪
 普通二輪MT
 普通二輪AT
 大型二輪MT
 大型二輪AT
 大型特殊
 小型特殊
※支払い方法選択  銀行振込
 運転免許クレジット（ローン）

※通常はご入校月の翌月からお支払い開始となります。
お支払開始月の変更はクレジット申込の際にご自身でご登録ください。


運転免許クレジット（ローン）について
※免許履歴

※お電話にて詳細確認をさせていただく場合がございます。
※ご希望の連絡方法
（お申し込みの結果をセンターから連絡いたします）		  E-mail  電話

お申込みの結果をコールセンターから連絡します。
E-mail希望の方につきましては、ご希望のプランをご用意できる場合はメール対応の上、書類を郵送いたします。ご希望に添えない場合はお電話にてご相談させて頂く場合がございますのでご了承ください。
備考
（ご質問、ご要望など）		 ※グループの方は、下欄に同伴の方のお名前（カナ）と性別をご入力ください。
※免許以外に興味があること（複数回答3つまで）  旅行
 グルメ
 読書
 スポーツ
 映画
 音楽
 コンピューター
 ファッション
 ゲーム
 アウトドア
 ダンス
 演劇
 カメラ
 お笑い
 ショッピング
 ペット
 占い
 その他（）
※この教習所を選んだ理由（複数回答2つまで）  ご飯がおいしそうだから
 楽しそうだから
 友達にすすめられて
 親にすすめられて
 特典が良いから
 割引・キャンペーンがあったから
 保証内容が良いから
 宿泊施設が良いから
 家が近いから
 交通の利便性が良いから
 その他（）
※合宿免許契約条件書について
※個人情報のお取り扱いについて
【重要なお知らせ】 このお申込みは【仮申込み】であり、
現時点では教習所・宿舎・入校日は確定していません。

教習所の空き状況および条件を確認のうえ、
当社からのご連絡をもって正式なお申込み確定となります。

上記内容をご確認・ご理解のうえ、
「送信」ボタンを押してください。

お申込みの流れ

  1. お申込み内容を入力
  2. 入力内容を確認
  3. お申込み完了